Статьи

Первые клинические опыты при уролитиазе лазером FREDDY

YAG лазер со сдвоенной частотой и двойным импульсом (FREDDY) при уролитиазе

Авторы: A. Ebert, J. Stangl, R. Kühn, W. Schafhauser

Первые клинические опыты

Терапия мочекаменной болезни постоянно развивается с 1980 года с внедрением достижений экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ESWL) [3]. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ESWL) осуществляется как неинвазивная стандартная процедура для лечения от большей части почечных и мочевых камней [2], так что открытые операции на почках и мочеточниках требуются только в исключительных случаях. Однако дистальные мочевые камни, ущемлённые мочевые камни, ESWL-устойчивые камни и каменные дорожки после ESWL в значительной мере требуют эндоскопической терапии.

Внедрение уретроскопической техники, как и расширение спектра минимально инвазивной эндоскопии, предусматривают эффективные эндоскопически реализуемые методы литотрипсии. Наряду с ультразвуковой литотрипсией, применяемой в настоящее время главным образом на почках, электрогидравлический способ концентрируется всё больше на лечении от камней мочевого пузыря, а пневматические (баллистические) литотриптеры применяются в основном для мочевыводящих путей. Несмотря на техническую сложность, особенно при электрогидравлическом способе, отрицательное влияние оказывают слабо контролируемое выделение энергии с последующим возможным повреждением мочеточников, а также опасность перемещения камней при сильных уретральных воздействиях [16], при пневматической литотрипсии – необходимость в больших жёстких зондах и неконкурентоспособность с гибкими зондами [15].

Значительным шагом вперёд стало коммерческое применение в 1986 году лазерной литотрипсии с первым пульсационным лазером на красителе [10, 26]. Несмотря на трудоёмкую технологию, изготовители лазерных литотриптеров должны рассматривать такие лазеры, как лазер на александрите и гольмий:YAG лазер c обоснованно критикуемыми параметрами – высокой стоимостью изготовления и обслуживания, неэффективным разрушением камней, зависящим от поглощения энергии, а также высокой вероятностью повреждения мочеточников, особенно термическими лазерами при лечении ущемлённых камней, а также при плохой видимости [12, 19, 21].

После того как практическое in-vitro-исследование лазера FREDDY Lithon X фирмы Clyxon, Берлин, Германия, в Урологической Университетской клинике в Эрлангене уже продемонстрировало его 100% разрушающую способность [27], в данном ретроспективном исследовании должны были перепроверяться клиническая эффективность и безопасность инновационных лазерных систем FREDDY (лазер Neodym:YAG со сдвоенной частотой и двойным импульсом) и – насколько возможно по ретроспективным данным – должна была оцениваться актуальность их клинического применения.

Пациенты и методы

Ретроспективное исследование проводилось в промежуток времени с ноября 1998 года до октября 1999 года всего в течение 12 месяцев. В исследование были включены последовательно 48 пациентов без выборки, из них 32 мужчины, 15 женщин и 1 ребёнок, в диапазоне по возрасту 8-82 лет (средний возраст 50,5 лет). Всего лазером FREDDY было обработано 50 почечных элементов и один камень мочевого пузыря (Таблица 1).

Предоперационная диагностика

До операции все пациенты прошли клиническое обследование с анализом мочи и крови для исключения возможности наличия инфекции в мочевыводящих путях. Если в мочевых культурах обнаруживалась инфекция, пациенты подвергались предоперационному лечению для чистоты эксперимента. Обязательным было ультразвуковое исследование для определения локализации камней и исключения ассоциированных урологических патологий, а также получение обзорных снимков брюшной полости и урограмм выделений.

Боковая локализация

Боковая локализация почечных и мочевых камней (n=50) дала перевес левой стороны в 62% (n=31) перед правой 38% (n=19). Преобладали мочевые камни 83,4% (n=42), которые располагались на 19% (n=8) в проксимальных мочеточниках, 26,2% (n=11) – в средних и 54,8% - в дистальных мочеточниках. В 15,7% случаев (n=8) обнаружились почечные камни, и один пациент (1,9%) с камнем в мочевом пузыре стал первым испытуемым, подвергшимся лечению в нашей клинике.

Величина камней

Величина камней определялась по заготовленному до операции рентгеновскому снимку как произведение максимальных длины и ширины (область камня). Средняя длина составляла 11,96 мм (среднее значение выборки 9,0 мм; диапазон 4-40 мм) и ширина 8,02 мм (среднее значение 5,0 мм; диапазон 3-30 мм) при среднем объёме камня 1841 мм3 (среднее значение 185 мм3; диапазон 22-21755 мм3).

Таблица 1. Пациенты, свойства камней, форма лечения
Время проведения исследований11/98 – 10/99
Пациенты48
Пол (мужской, женский)32/16
Возраст: среднее значение (диапазон)50,5 (8-82)
Почечно-мочевые элементы50
Камень мочевого пузыря1
Локализация камней: справа/слева (число)19/31
• Мочевой пузырь1
• Почки8
• Мочевые каналы (дистальные/средние/проксимальные)42(23/11/8)
Величина камней
Длина в мм: средняя величина ±SD12,0±8,8
Ширина в мм: средняя величина ±SD8,0±7,0
Объём в мм3: средняя величина ±SD1841±5297
Количество предварительно обработанных пациентов62,7%
Ущемлённые камни / «лишняя» каменная дорожка28%
Вид эндоскопии (количество обработанных пациентов)
• Уретроскопия43
• Уретрореноскопия4
• Подкожная нефроскопия3
• Цистоскопия1
Применяемые эндоскопы
• Полужёсткий уретроскоп # 6,044
• Гибкий уретроскоп #9,03
• Гибкий нефроскоп #15,03
• Жёсткий цистоскоп #211
Вид анестезии
Интубационный наркоз и ларингеальная маска [%]96,1
Спинальная / эпидуральная [%]3,9
Параметры лазера
Средняя величина мощности [мДж]110
Частота [Гц]10
Диаметр волокна [мкм]350 или 700
Число импульсов (диапазон)145 (10-1200)
Применяемое волокно 700 мкм [%]90,2

Предварительное лечение

Клиническая презентация пациентов отражает качество университетской клиники. Преобладающее число пациентов (62,7%) подвергались ранее другой лечебной процедуре; 37,3% имели в качестве начальной терапии ESWL. У 56,9% пациентов были установлены двойные J-стенты, у 2 пациентов были предприняты безуспешные попытки шинирования, и у одного пациента после внешнего уретроскопического травмирования мочеточника была проложена фистула (1,9%). Всего лишь 37,3% пациентов прошли первичную уретроскопию в нашей клинике. У 28% речь шла о так называемых сложных камнях, частично ущемлённых каменными дорожками. У 23% пациентов было сообщено в анамнезе о нефролитиазе, длящемся десятилетиями. У 2 пациентов (4,2%) были проведены 4 открытые операции, и у одного пациента – нефропексия против нефроптоза – опущения почки.

Таблица 2. Длительность лечения и степень очистки от камней
Длительность госпитализации в днях: средняя (диапазон)3 (1-27)
Длительность операции в минутах: средняя (диапазон)60 (15-180)
Средняя продолжительность лазерной процедуры в мин5 (1-30)
Степень очистки от камней в первый послеоперационный день [%]
• Мочеточник90,50
• Проксимальная часть62
• Средняя часть91
• Дистальная часть100
Степень очистки от камней через 6 мес. (дистальный мочеточник) [%]100
Степень очистки от камней (все пациенты) [%]93,5
Длительность функционирования стента в днях: средняя (диапазон)14 (2-138)
Осложнения
Жар4 / 51

Особенности

Аномалии каменной болезни включали: в 2 случаях - сдвоенная почка – из них в одном случае при расщеплённом мочеточнике, в другом - при обструктивном мегауретере при нефроциррозе и в 1 случае – при двухстороннем гидронефрозе со стенозом горловины почечной чашечки. В анамнезе следует упомянуть как коморбидность 1 раз - ассоциированный нефрокальциноз, 1 перенесённую радиацию, 1 спонтанное возникновение необходимости 3 недель для лечения и 1 апластическая анемия с тромбопенией. При 51 процедуре речь идёт о 43 уретроскопических, 4 уретрореноскопических, 3 подкожно-нефроскопических и одной цитоскопической лазерных литотрипсиях. Билатерально были обработаны двое – один пациент с цистиновыми камнями и одна пациентка с коралловидным камнем в почечной лоханке.

Инструменты

В 44 случаях применение нашёл 6,0-Charriere (Charr.) уретроскоп, в 3 случаях - гибкий 9,0-Charr. уретроскоп, 3 раза – гибкий 15,0-Charr. нефроскоп в процессе подкожно-нефроскопической литотрипсии и 1 раз – цистоскоп.

Все 51 процедуры были осуществлены лазером FREDDY. Речь идёт о Q-подключаемом короткоимпульсном пульсационном лазере Neodym:YAG (FREDDY) со сдвоенной частотой и двойным импульсом, который, дополнительно к возможности излучения длинных импульсов в области микросекунд (1,0-1,4 мкс), может на базе частичного сдваивания инфракрасных лучей ( = 1064 нм) в зелёной зоне ( = 532 нм) давать высокую интенсивность импульсов и ударных волн [27].

Критерии безопасности применения

Для подтверждения безопасности применения были задокументированы время применения, интенсивность лазерных импульсов и время использования лазера, а также клинические послеоперационные осложнения – такие как макрогематурия, инфекция мочевыводящих путей, повреждения и стенозы мочевыводящих путей, незапланированные вторичные госпитализации, вторичные оперативные вмешательства. В первый послеоперационный день степень очистки от камней определялась радиологическим путём как отсутствие фрагментов или доказательства спонтанно зависимых остаточных конкрементов размером < 4 мм, в то время как какого-либо последующего инвазивного вмешательства не требовалось.

Аннотация

Лазерная литотрипсия не играет большой роли в лечении мочекаменной болезни в основном вследствие неэффективной фрагментации и высокой стоимости приобретения и эксплуатации. Целью настоящего ретроспективного исследования была демонстрация клинической значимости и эффективности системы инновационной лазерной литотрипсии для лечения мочекаменной болезни.

В промежуток времени ноябрь 1998 года – октябрь 1999 года 48 пациентов лечились Neodym:YAG лазерным литотриптером со сдвоенной частотой и двойным импульсом (FREDDY). Были исследованы всего 50 нефронов – 43 уретроскопически, четыре – уретрореноскопически, три – подкожно-нефроскопически и один камень мочевого пузыря – цистоскопически. В первый послеоперационный день были зафиксированы: при средней продолжительности лазерной процедуры 5 минут (диапазон от 1 до 30 мин) при общей продолжительности процедуры 60 минут (диапазон от 15 до 180 мин) степень очистки от верхних мочевых камней - 62%, от средних мочевых камней - 91%, дистальных мочевых камней - 100%. В течение периода наблюдения длительностью 6 месяцев не было отмечено осложнений.

В соответствии с полученным нами опытом лазерная литотрипсия с лазером FREDDY является эффективным, простым и надёжным методом лечения от мочевых камней, требующим небольших затрат на приобретение и эксплуатацию лазера. Предельно тонкое и очень эластичное кварцевое волокно может расширить эндоскопический спектр доступа к верхним мочевым камням, которые трудно достижимы иными методами, к ренальным тазовым камням и ренальным камням в почечной чашечке. Поэтому большой интерес представляет проспективное проверочное исследование баллистических литотриптеров.

Ключевые слова

Частота, двойной лазер, литотрипсия, мочевые и почечные камни, уретроскопия, эндоурологическое лечение

Последующее лечение

Последующее лечение пациентов, включающее удаление стентов, контрольные исследования с ультразвуковыми и рентгенологическими анализами ситуации с выделениями и состояния метаболизма, производилось в процессе совместной работы с урологической амбулаторией Университетской клиники в Эрлангене и многими частными урологами. Период клинического послеоперационного наблюдения составил 6 месяцев, включал окончательное обследование с рентгеновским контролем и завершался в случае необходимости рентгеновским обследованием.

Результаты

В среднем пациенты были госпитализированы на 3 дня (от 1 до 27 дней). Почти все процедуры производились под полным наркозом (96,1%), при оптимальной локализации в 3,9% случаев была возможна эпидуральная анестезия. Периоперативно 86,1% пациентов получали антибиотики внутривенно для профилактики. Небольшие одномоментные вмешательства были проведены всего дважды в период обработки камней, один раз у женщины была необходимость провести меатотомию и один раз внутреннюю уретротомию при бульбарном стенозе уретральных трубок.

Таблица 3. Состав камней
Вещество[%]
Оксалат кальция57
Мочевая кислота4
Фосфат6
Протеин2
Цистин4
Не исследованы25
Всего100

Продолжительность операции

Средняя продолжительность операции, включая время на анестезию, составляло 60 минут (от 15 до 180 мин). В зависимости от размера камня и его локализации средняя длительность операции для уретроскопической лазерной литотрипсии без экстракции Дормиа составило 40 минут и повышалось на 60 минут при успешном извлечении камней. Подкожно-нефроскопическая литотрипсия продолжалась при большой массе камней в среднем 175 минут (140-180 мин). Наибольших затрат времени требовали уретральные вмешательства с манипуляциями в средней трети мочевыводящих путей (в среднем 60 мин). Проксимальные камни требовали в среднем 47,5 минут, дистальные – 45 минут. Среднее время лазерных манипуляций для всех 51 случаев – 5 минут (от 1 до 30 мин).

Энергетические параметры и лазерное волокно

В рамках актуального исследования применялась средняя мощность 110 мДж (60-120 мДж) и частота 10 Гц для производства 145 импульсов (10-1200 импульсов) при среднем времени применения лазера 29,7 с (1-120 с). Из двух имеющихся лазерных волокон диаметром 350 мкм и 700 мкм в 99,2% случаев применялось волокно диаметром 700 мкм, использовалось в среднем одно волокно на процедуру. В 9,8% случаев неизвлекаемые дистальные и средние конкременты мочевыводящих путей разрушались мини-Дормиа Charr.2,5 с применением волокна 350 мкм. Из 51 процедур в 33 (64,7%) фрагменты извлекались с помощью ловушек Дормиа.

Степень очистки от камней

В первый послеоперационный день степень очистки мочеточников от камней составляла: из 23 дистальных мочевых камней в первый день исчезли 20, трижды спонтанно выходили оставшиеся конкременты (<4 мм), степень очистки при этом составила 100%. Прежде при среднем размере мочевых камней пациент после облучения подвергался обновлённой уретроскопии с экстракцией Дормиа имеющихся остаточных фрагментов из слоя отложений каменной дорожки. Степень очистки от камней среднего мочеточника составила в первый послеоперационный день 91%. В проксимальном мочеточнике она была 62%, 3 пациента с проксимальными конкрементами в мочевыводящих путях лечились при размещении камней в почках одновременно процедурой ESWL. У 2 пациентов со средними конкрементами нужно было дополнительно к ESWL после URS (уретрореноскопии) с каменной дорожкой снова проводить уретроскопию для достижения цели - очистки от камней.

Пациент с камнем в мочевом пузыре пролечивался новым лазером FREDDY, чтобы отработать обращение с лазером. При большой массе камня вследствие плохого общего состояния пациента из временных соображений остаточные фрагменты удалялись по методике Mauermayer. Манипуляции на почке могут осуществляться трансуретрально, одна пациентка с двухсторонними фосфатными камнями у выхода почечной лоханки 3 раза обрабатывалась лазером подкожно-нефроскопически через гибкий нефроскоп.

При сложном доступе и значительной массе камня очистка от камней в первый послеоперационный день могла констатироваться только после 8 трансуретральных и подкожных обработок почечного камня. Ренальная масса камня в этом конкременте составляла в среднем 8725,525 мм3 (диапазон от 174 до 21754 мм3). Один пациент был освобождён от камней после дополнительной ESWL, другой после ESWL и URS. Пациент с цистиновыми камнями был с одной стороны уретрореноскопирован, и камни были извлечены, однако цистиновые камни не получилось эффективно измельчить посредством действия лазера. После URL и лазерной обработки противоположная сторона снова была обработана ESWL, уретроскопирована и подвержена подкожной литолапаксии, и через 6 месяцев считалась очищенной от камней. Всего у 3 пациентов элементы камней оставались после 6 месяцев. У пациента с двухсторонними фосфатными камнями в гидронефрозе со стенозом горловины чашки в недоступных чашках были обнаружены дезинтеграты, которые через 6 месяцев без дополнительной повторной обработки оценивались как остаточные следы.

Пациент с окклюдированным камнем в горловине чашки, как и пациент с высоким мочевым камнем, комбинированным с окклюдированным камнем в горловине чашки, через 6 месяцев показали остаточные следы, несмотря на дополнительную ESWL процедуру. В связи с недостатком информации от 2 пациентов об очистке от камней через 6 месяцев, через 6 месяцев 93,5% всех 46 пациентов можно было считать свободными от камней. (см. Таблицу 2).

Рис. 1. Уретроскопическая литотрипсия лазером FREDDY при камне в дистальном мочеточнике слева и дуплексном мочеточнике. а) Рентгеновский снимок: камень в краниальном эктопическом мочеточнике каудальной установки b) AUR c 15-минутной записью (для URS) c) Рентгеновский снимок в день после первичного URS: доказательство освобождения от камней

Рис. 2. Подкожная нефроскопическая лазерная литотрипсия FREDDY: дезинтеграция недоступных чашечных камней при подкожной литолапаксии камня на выходе с помощью гибкого нефроскопа Charr.-15,0. Справа вверху: Пациентка в положении лёжа на животе; подкожный поясничный доступ справа, справа в середине: Положение камня во время операции с контрастным веществом, справа внизу: сильно загнутый нефроскоп для направления лазерного волокна

Послеоперационное шинирование мочеточников

Послеоперационное шинирование мочеточников производилось в 78,4% случаев посредством двойного J-стента, который может быть удалён в среднем через 14 дней (2-138 дней). Чрезвычайно большая средняя суммарная длительность действия стента получалась в рамках процесса лечения обоих пациентов с двухсторонними коралловидными камнями в почечной лоханке и с цистиновыми камнями. Временно 8 раз (15,7%) применялся уретральный катетер, лишь 3 пациента не получали шинирования ни до, ни после операции.

Анализ камней

В 74,5% случаев было возможно проведение анализа с помощью инфракрасного спектрометра. Как и ожидалось, в большинстве случаев речь шла о камнях из оксалата кальция (57%), однако также обнаружены 2 камня из мочевой кислоты, 3 фосфатных, протеиновый, 1 карбонапатит и 2 цистиновых камня (Таблица 3). Количество чистых камней из уэвелитта составило 5,9%, из уэдделитта – 3,9%, причём обе чистые формы могут быть полностью разрушены.

В отдельном случае камни, вне зависимости от величины, поверхности и анализируемого состава могут потребовать большего количества ударов. Цистиновые камни, как и ожидалось, не могут быть разрушены лазерным воздействием. В течение периода наблюдения 6 месяцев мы не зарегистрировали осложнений, которые возвращали бы к применению лазера, особенно стриктур мочевыводящих путей или повреждений мочевыводящих путей. У 4 пациентов после операции в течение 24 часов наблюдался жар – температура 38,0, без повышения параметров воспалительного процесса или патологического результата анализа мочи. Ни один пациент не подлежал незапланированной вторичной госпитализации. Открытые оперативные ревизии или летальные осложнения не зарегистрированы.

Дискуссия

Эндоурологическое лечение камней должно быть оценено по их эффективности, инвазивности, безопасности и стоимости в сравнении со стандартным методом ESWL. При этом как при подкожных, так и при трансуретральных манипуляциях диаметр каналов нефростомии или мочеточников является лимитирующим фактором для возможно более атравматичного процесса. Миниатюризированная концепция лечения уролитиаза делает возможным первичное зондирование мочеточников и безопасное манипулирование с помощью малого измерительного уретроскопа 6,0 Charr, как и в анатомически затруднительных ситуациях, как, например, сдвоенный мочеточник или уретер-фиссус (Рис. 1). Пациент пользуется преимуществами индивидуально подбираемой для него оперативной процедуры и выздоравливает в максимально короткий срок. Предпосылкой должен стать подходящий способ фрагментации камней, который безопасен для тканей и эффективно обеспечивает удаление камней или делает возможным быстрое спонтанное удаление фрагментов отложений.

Рис. 3. Преимущества минимально инвазивной эндоскопической техники: атравматический полужёсткий 6,0-Charr. уретроскоп с рабочим каналом 4,0-Charr. Одновременное улавливание камней 2,5-Charr. петлёй Дормиа и одновременная обработка лазером с лазерным волокном 350 мкм в таком же рабочем канале для уменьшения проксимальной миграции камней

Рис. 4. Преимущества минимально инвазивной эндоскопической техники: лучшие условия для промывки и наблюдения в сравнении: полужёсткий 6,0-Charr. уретроскоп с лазерным волокном 730 мкм и полужёсткий 6,0-Charr. уретроскоп с самым маленьким пневматическим проволочным зондом (1,5 мм литокласт)

Ультразвуковая литотрипсия

Ультразвуковые литотриптеры, которые будут применяться главным образом через жёсткие приборы в рамках подкожно-нефроскопической литотрипсии [12], превращают электроэнергию в высокомощные акустические волны и получают передачей вдоль жёсткого зонда на его конце колебания при контакте с камнем. Недостатком является риск изменения положения камня, неэффективная фрагментация камней из оксалата кальция и неэффективность передачи при возможном изгибе зонда.

Электрогидравлическая литотрипсия

По сравнению с этим электрогидравлическая литотрипсия применяется во всех миниатюризированных и гибких уретроскопах и эффективно и быстро разрушает также моногидратные камни из оксалата кальция [7, 8, 14]. При обработке уплотнённых камней плохо контролируемое выделение энергии может вызвать риск повреждения мочеточника [14]. Следующим привлекательным, при этом удобным в смысле цены и эффективным способом с широкими возможностями применения и зондами неоднократного применения являются пневматические или баллистические литотриптеры [14, 15, 16, 23]. Недостатком, при несовместимости с гибкими уретроскопами [8, 16], является высокий риск перемещения камня прежде всего в дилатированных (расширенных) системах при проксимальных мочевых камнях, в связи с чем для снижения проксимальной миграции камня вводится так называемый литовак (Lithovac) [6, 13]. Он снижает проксимальную миграцию в комбинации со всасывающим насосом, всасывая фрагменты и улучшая видимость уретроскопа как минимум 8,5 Charriere [6].

Таблица 4. Лазер для литотрипсии
Чистая стоимость в Евро (примерно) для:ПриобретениеОбслуживание/годЛазерное волокно
Лазер FREDDY (W.O.M/) U10042 0001 000140
Родаминовый лазер (Литогност)180 0007 500250
Маломощный Holmium:YAG
Система мощностью 20 Вт VersapulsPowerSuite 2061 4001 000300
Система мощностью 15 Вт (Dornier Medilas H)35 0002 450270
Лазер для удаления ткани и литотрипсии
Маломощный Holmium:YAG
VersapulsPowerSuite 100 Вт120 0008 400930

Лазерная литотрипсия

Наряду с этим апробированным методом фрагментации, наш взгляд на дальнейшее развитие эндоскопической лазерной литотрипсии имеет существенное значение. Большие расходы на приобретение и эксплуатацию, предрасположение к ремонту, сомнительная эффективность фрагментации, как и вероятность повреждений, наносимых термическим лазером, поясняют сдержанную оценку лазера при лечении от камней, хотя уже в 1986 году был применён первый пульсационный лазер на красителе с хорошей эффективностью и низким потенциалом повреждения мочеточников [10, 12, 21, 26].

Термический лазер

Только лишь в терапии уролитиаза термический лазер и лазер на александрите отошли на задний план прежде всего вследствие возможного повреждения мочевыводящих путей [1, 9, 19, 21]. Из-за своей многосторонности, наряду с «резанием» и «коагулированием» лазер Holmium-YAG вызывает фрагментацию цистиновых камней [1, 22] вовне при поглощении на поверхности пигмента при длине волны от 2100 нм, причём ограниченная, зависящая от диаметра волокна энергетическая нагрузка и ухудшившаяся эластичность при большем диаметре волокна оказывают отрицательное влияние [5]. Недавнее исследование 598 пациентов доказало эффективность гольмиевого лазера в опытных руках при высокой степени очистки 97% от всяких камней при высокой клинической безопасности с ограниченной долей осложнений в 4% и неполнотой разрушения всего лишь 6% [22]. Гольмиевые лазеры давали более мелкие фрагменты (не более чем 4 мм) в результате электрогидравлической процедуры, чем механические литотриптеры или пульсационные лазеры на красителе, что даже при миграции фрагментов облегчало их спонтанное отхождение [24].

Лазер FREDDY

Прототип лазера FREDDY фирмы Clyxon может, в соответствии с нашим опытом, обогатить данную дискуссию, так как он со своим внутренним контуром водяного охлаждения с теплообменником воздух-вода не нуждается в подводе воды извне и может быть подключен к нормальной электросети. Время наладки небольшого мобильного прибора мало, его обслуживание с одной ручкой настройки без калибровки волокна отличается простотой, и при простой подготовке волокна этот лазер может быть беспроблемно применён благодаря очень тонкому и чрезвычайно эластичному волокну как литокласт [8, 15, 17] как в гибких, так и в полужёстких и жёстких малокалиберных уретроскопах.

Эластичность

Эластичность лазерного волокна 700 мкм позволяет достичь без ограничений гибкости уретроскопов вблизи проксимальных мочевых камней и почечных камней, так же как и недоступных ESWL-устойчивых нижних чашечных камней трансуретрально или подкожно (Рис. 2). Рабочая группа Menezes смогла в 1999 году в BJU успешно вылечить от 80% ESWL-устойчивых нижних чашечных камней с помощью высокой уретроскопии с лазерной литотрипсией, однако с указанием на высокие технические и аппаратурные издержки и операционные риски, так как инфундибулярный угол или образование коленного изгиба на узком инфундибулярном переходе могут привести к техническому вызову [18].

Компактность

Наряду с эластичностью, компактность лазерного зонда FREDDY также является преимуществом, так как в миниатюризированных уретроскопах возможно комбинированное применение нескольких приборов, например, петли Дормиа 2,5-Charr. и лазерного волокна 350 мкм в таком же рабочем канале, при всё ещё хорошей видимости (Рис. 3). При этом 700 мкм лазерное волокно лазера FREDDY, благодаря лучшему обзору и хорошим условиям промывания здесь – в сравнении с самым маленьким пневматическим зондом в рабочем канале уретроскопа 6,0-Charr., защищает от нежелательных побочных воздействий лазера (Рис. 4).

Нежелательные побочные воздействия лазера

Серьёзные последствия перфорирования мочеточников описаны в литературе и оцениваются при применении гольмиевых лазеров в 0-6,5% [4, 9, 12, 21, 22], пульсационных лазеров на красителе как 0-4,2% [2, 11, 25] и литокласта 0-8,4% [6, 14, 16, 17]. Перфорирование мочеточников отмечено при применении пневматического метода [23]. В экспериментах с животными также был выявлен гистологически существенно меньший потенциал повреждения мочеточников лазерами FREDDY в сравнении с наиболее применяемым Holmium:YAG, что могло повлиять на поглощающую способность, и потому создавало существенную предпосылку для FDA (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств) для допуска этих лазеров на рынок США [27]. Приводимое для гольмиевых лазеров значение степени стриктуры мочеточников достигало 3% [4, 9, 12, 21, 22], для пульсационных лазеров на красителе – 1% [2, 11, 25]. В 5 исследованиях при применении литокластов не отмечалось появление стриктур [6, 14, 16]. В наших в общей сложности 51 исследованиях не наблюдалась перфорация мочеточников, и в пределах 6-месячного последующего наблюдения не выявлены стриктуры мочевыводящих каналов.

Степень очистки от камней

В литературе приводятся данные по степени очистки мочеточников от камней – для лазера Holmium:YAG от 86% до 100% [4, 5, 9, 12, 21, 22], для пульсационных лазеров на красителе – 95-98% [2, 11] и для литокластов 75,9-89,5% [8, 14, 16, 17]. В данном ретроспективном исследовании была задокументирована степень очистки мочеточников в первый послеоперационный день: 100% в дистальных, 91% - в средних и 62% в проксимальных, что составило 90,5% для всех мочевыводящих путей. Эффективность лазеров FREDDY лимитируется их поглощающими характеристиками, при этом фрагментация так называемых твёрдых камней, в особенности цистиновых, ограничена. Сами камни из моногидрата оксалата кальция считаются в принципе поддающимися лечению [27].

Стоимость

При равных эффективности и такой же низкой склонности к возникновению осложнений обусловленные конструкцией низкие стоимость закупки, эксплуатации и стоимость волокна лазера FREDDY, которые составляют только около 25% от тех же показателей наиболее используемого лазера на красителе, являются привлекательными,. Покупная цена родаминового лазера (литогност) составляет около 180 000 Евро, лазера Holmium:YAG – в зависимости от мощности от 61 000 до 35 000 Евро (Таблица 4). Лазер 100 Вт Holmium:YAG имеет большую стоимость (примерно 120 000 Евро), спектр применения дополнительно охватывает также, на основе термической компоненты, лазерное лечение простаты, а также лазерную обработку уротелиомы. Следует упомянуть, что наряду с ограниченной стоимостью волокон лазерных систем лазерное волокно лазера FREDDY может быть многократно стерилизовано и снова применено после обрезки.

Альтернативные возможности с учётом стоимости при таком же безопасном и эффективном обслуживании предоставляют баллистические и электрогидравлические литотриптеры при доступной стоимости базового комплекта около 170 000 Евро [14, 17].

Выводы для практики

Лечение камней с помощью инновационных лазерных систем FREDDY следует оценивать как эффективное, простое и очень надёжное. Благодаря предельно тонкому и эластичному кварцевому волокну терапевтический спектр эндоскопической терапии камней в дополнение к ESWL расширяется на очень твёрдые и плохо достижимые высоко расположенные камни в мочеточниках, почечных лоханках и чашках. Так как стоимость закупки и обслуживания инновационной конструкции лазера составляет лишь часть стоимости применяемых до сих пор лазерных систем, FREDDY является, пожалуй, реальной и предпочтительной альтернативой для небольших центров по избавлению от камней. При этом получаемое воздействие на ткани как важнейшая предпосылка для защиты мочевыводящих путей имеет очень большое значение. В связи с этим желательно проведение более широкой, клинически проспективной рандомизированной оценки в сравнении с существующими и развивающимися механическими литотриптерами.

Литература

  1. Урологическая клиника университета Fridrich-Alexander, Erlangen-Nürnberg
  2. Клиника урологии и Детская урология в клиническом комплексе Fichtelgebirge, Marktredwitz