Статьи

Осложнения электропневматической контактной уретеролитотрипсии

Осложнения электропневматической контактной уретеролитотрипсии. Первый опыт использования Nd:YAG лазерного литотриптера U100Plus в Красногорской городской больнице.

Авторы: Сысоев П. А., Овсепян Р. А. (МЛПУ "Красногорская городская больница № 1". Главный врач - Памурзин И. Л.)


Соблюдение принципов современной урологии и использование достижений эндоурологии определяют работу урологического отделения Красногорской городской больницы № 1 (Московская область).

В связи с тем, что, около 30% находящихся в отделении пациентов, являются больные с камнями мочеточника, стал актуален вопрос о способе их лечения. С 2009 года, активно используется уретероскопия, с последующей контактной электропневматический уретеролитотрипсией. Ежегодно, в отделении, проводится более 100 уретероскопий. В 60 - 70 % случаев уретероскопия сопровождается проведением контактной уретеролитотрипсии.

Накопленный нами опыт позволяет подтвердить не только известные достоинства, но и недостатки метода.

Основным недостатками электропневматический контактной уретеролитотрипсии являются:

  • травматизация мочеточника;
  • низкий процент успешных уретеролитотрипсий при камнях верхней трети мочеточника;
  • трудоемкость операции при т. н. "подвижных" камнях;
  • необходимость длительного дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым стентом при травме мочеточника.

Травматизация мочеточника связана:

  • со сложностью проведения уретероскопа и манипуляционных инструментов (струны, мочеточниковые катетеры и стенты, щипцы, литоэкстракторы, зонды для литотрипсии и др.);
  • непосредственно с самим камнеразрушением;
  • извлечением осколков конкремента;
  • установкой мочеточникового стента.

Осложняющие условия для уретероскопии и последующей литотрипсии:

  • физиологические сужения мочеточника, не пропускающее уретероскоп;
  • S - образный изгиб под камнем;
  • "вколоченные" камни крупных размеров, с выраженным буллезным отеком (вегетациями) слизистой вокруг камня;
  • стриктуры;
  • аномалии (удвоение, уретероцеле, перекрестная дистопия и др.).

Возникновение травмы мочеточника, может быть вызвано, как непосредственно самим уретероскопом и манипуляционными инструментами, так и в результате механического воздействия самого камня на мочеточник (удар камня в стенку).

Чаще всего, повреждение мочеточника происходит в результате:

  • проводимого бужирования суженного отдела (точечное устье, физиологическое сужение);
  • неконтролируемого проведения уретероскопа или манипуляционных инструментов;
  • выполнения литотрипсии на фоне инфильтративно - воспалительных изменений стенки мочеточника при "длительно стоящих" камнях;
  • механического воздействия зонда для литотрипсии или самого камня на мочеточник при проведении электропневматической литотрипсии "вколоченных" камней или с "прижатием" камня к его стенке;
  • экстракции крупных камней или их осколков;

По степени повреждения, травмы мочеточника при эндоскопических манипуляциях можно разделить на:

  • поверхностные повреждения - повреждение только слизистой оболочки (надрывы, осаднение);
  • повреждения средней глубины - повреждение мышечного слоя (без нарушения целостности наружней стенки мочеточника);
  • непротяженные (точечные) глубокие повреждения - сквозные перфорации манипуляционными инструментами малого диаметра.
  • глубокие протяженные повреждения - сквозное повреждение адвентициальной оболочки (нарушение наружней целостности мочеточника) на протяжении;

Наибольшие сложности представляют т. н. "вколоченные" камни крупных размеров, с выраженным буллезным отеком (вегетациями) слизистой вокруг камня. В подобных случаях, не всегда удается провести контрольную струну за камень или сместить ("выбить") конкремент из своего "ложа". Проводимая электропневматическая литотрипсия, на фоне изначальных инфильтративно - воспалительных изменений стенки мочеточника, может приводить не только к поверхностной травматизации слизистой стенки, но к повреждению мышечного слоя, с последующим развитием стриктуры.

Недостаток использования электропневматической литотрипсии при камнях верхней трети мочеточника, связан с трудностями "удерживания" камня под визуальным контролем и высокой угрозой миграции камня в зону недоступных чашек. Дополнительных трудности возникают при "плотной" обструкции, когда не удается провести контрольную струну мимо камня, а при литотрипсии камень мигрирует в почку. Если мигрировавший камень находится в зоне досягаемой для ригидной уретероскопии, возможна попытка низведения конкремента обратно в мочеточник щипцами или различными петлевыми захватами. Однако, попытки дробления камня в "корзине" (в почке или мочеточнике), путем фиксации конкремента петлевыми захватами, затруднены необходимостью вывода корзинчатого захвата из рабочего канала уретероскопа (в связи с невозможностью одновременного ведения в рабочий канал зонда для пневматической литотрипсии).

Другую проблему для электропневматической литотрипсии, представляют т. н. "подвижные" камни мочеточника. Для успешной литотрипсии необходима фиксация камня. В противном случае, всегда сохраняется угроза миграции конкремента в проксимальном направлении, включая миграцию в почку. Как подчеркивалось выше, при фиксации камня в корзинчатом захвате, последний необходимо оставить на месте в фиксированном положении корзины. Затем, после снятия ручек (разборной) корзины, уретероскоп извлекается с оставлением корзины и фиксированным камнем в мочеточнике. Далее, уретероскоп заводится вновь в мочеточник, мимо находящегося корзинчатого захвата. При последующей литотрипсии, возникает необходимость в повторном манипулировании корзинчатым захватом, что становится крайне затруднительно, когда захват выведен из рабочего канала уретероскопа. Вероятность повреждения мочеточника при такой хирургии возрастает.

При отказе от корзинчатых захватов, фиксация "подвижного" камня достижима некоторыми другими техническими приемами. Необходимо установить одну или две контрольные струны, также выведенных из уретероскопа, которые могут препятствовать миграции камня. Затем, необходимо расположить конкремент таким образом, чтобы позади камня была стенка мочеточника, предотвращающая откат конкремента. Чаще всего такой зоной мочеточника является подвздошный изгиб мочеточника, где можно попытаться зафиксировать камень. Однако, при пневматической литотрипсии, необходимость в повторных "возвращениях" камня "на место" щипцами для экстракции, возникает достаточно часто. Контрольные струны препятствуют миграции на большое расстояние, но полностью предотвратить подвижность камня не могут. С другой стороны, занимая просвет мочеточника, струны затрудняют эндоскопическую визуализацию, мешают манипулированию зондом и щипцами, а также увеличивают общее растяжение мочеточника (диаметр уретероскопа и двух струн), тем самым увеличивая риск повреждения.

Следует отметить, что при развитии поверхностного повреждения (слизистой), при продолжающейся литотрипсии, на этом месте значительно возрастает вероятность повреждения более глубоких слоев.

Развившаяся травма мочеточника вынуждает заканчивать операцию установкой мочеточникового стента и сохранять его на срок зависящий от степени выраженности повреждения мочеточника. При поверхностных повреждениях (слизистая) - от нескольких дней до 2 недель. При травме средней глубины (мышечный слой) и непротяженных глубоких повреждениях (перфорация струной или стентом) - от 2 недель до 1 месяца. При глубоких протяженных повреждениях - от 1 до 2 месяцев.

Однако, многие пациенты переносят мочеточниковый стент неудовлетворительно, особенно, при необходимости длительного срока дренирования (более 2 недель). "Идеально" проведенная контактная литотрипсия без повреждения мочевых путей, может закончиться без установки мочеточникового стента или установкой на несколько дней. Безусловно, многие преимущества эндоскопического удаления камней, минусуются снижением качества жизни, на фоне сохраняющегося стента.

Пути оптимизации результатов контактной уретеролитотрипсии, включают в себя возможности проведения операции без установки мочеточникового стента или снижения сроков дренирования верхних мочевых путей, что в свою очередь приведет к повышению качества жизни.

С сентября 2013, в урологическим отделении Красногорской городской больницы № 1, внедрен и используется метод контактной лазерной литотрипсии.

В качестве оборудования используется лазерный литотриптер U100Plus, фирмы "World of Medicine" (Германия). Лазер U100Plus - представляет собой твердотельный лазер с модулированной добротностью с удвоителем частоты (Nd:YAG лазер) с волоконной оптикой с удлинением импульса. Эффект литотрипсии связан с использованием двойного преобразования волны когерентного излучения (FREquency-Doubled Dual Puls Nd:YAG - FREDDY). Прибор излучает луч в комбинации длины волн от 532 нм до 1064 и устанавливается с заданной повторяющейся частотой 1, 3, 5, 10 15 или 20 в секунду. Излучаемый лазерный луч, через оптическое волокно, доставляется к месту применения и на конце волокна создает пучок излучаемой энергии. Конец волокна направляется на камень. Подача импульса включается ножной педалью. При поглощении импульсов лазера в области камня возникает акустическая ударная волна, которая приводит к разрушению камня. Воздействие лазера не является термическим и не приводит к критическому нагреванию места воздействия. Лазер U100Plus - из - за невысокой выходной мощности и коротких импульсов, при попадании на стенку мочеточника, не приводит к ее повреждению.

Несомненным преимуществом лазерной литотрипсии является то, что зонд (оптическое волокно), имеет намного меньший диаметр, чем зонд для электропневматической литотрипсии. Именно это что дает возможность применение уретероскопа меньшего размера (Ch). Этот немаловажный момент, сам по себе, сопряжен с меньшей вероятностью травмы мочеточника при проведении уретероскопа по мочевым путям.

Огромным достоинством лазера является отсутствие смещаемости камня при литотрипсии, что позволяет проводить литотрипсию "подвижных" камней, камней верхней трети и даже камней лоханки.

В отделении проведены операции 22 больным с использованием лазера U100Plus. У всех пациентов были камни мочеточника. Из них у 12 камни локализовались в нижней трети, у 8 в средней и у 2 в верхней третях. У 2 больных камни локализовались с обеих сторон (у одного нижняя и средняя трети, у второго средняя и верхняя). У одного пациента с камнем нижней трети, была доброкачественная гиперплазия простаты осложненная вторичным камнеобразованием мочевого пузыря (камень мочевого пузыря составлял 22,0 мм в d).

В целом размеры конкрементов варьировали от 5,0 до 25,0 мм в наибольшем измерении, в среднем12,0 + 2,0 мм в d. Мужчин было 14, женщин - 8. Средний возраст больных составил 46,6 + 3,3 года. 9 пациентам операция была выполнена по экстренным и срочным показаниям в связи с развитием острого пиелонефрита на фоне обструкции мочеточника камнем.

В качестве методов обследования, всем пациентам выполнялось ультразвуковое и рентген-урологическое обследование, включая экскреторную урографию. Двум пациентам, с рентген-негативными камнями, была выполнена рентген-компьютерная томография.

Рентген-контрастные камни были выявлены у 17 больных. У одного пациента имела место "каменная дорожка" после предшествующих двух сеансов дистанционной ударно-волновой литотрипсии. У двух больных имел место S - образный изгиб мочеточника ниже камня. У двоих имели место "вклиненные" камни. У трех пациентов имелись физиологические сужения устьев мочеточников, потребовавшие бужирования устьев.

Контактная лазерная литотрипсия может выполняться до фрагментации камня на осколки средней величины (3,0 - 5,0 мм в d) и до фрагментации на мелкие (1,0 - 2,0 мм в d). После литотрипсии, осколки средней величины, удаляются из мочеточника щипцами для литоэкстракции. При дроблении до мелких фрагментов, осколки "оставляются на месте" и в дальнейшем отходят самостоятельно.

Всем пациентам была произведена лазерная контактная литотрипсия соответствующих локализаций. Для операций использовался полуригидный уретероскоп (уретерореноскоп) "Kаrl Storz" (8/9,5 Ch х 430 мм). Интраоперационный рентген - контроль осуществляли ЭОП "Philips".

В двух случаях, при локализации камней в верхней трети, использовался кожух "Cook" FLEXOR (12 Ch). У больного с сопутствующей гиперплазией простаты и камнем мочевого пузыря, была выполнена комбинированная лазерная контактная цистолитотрипсия и ТУР простаты.

Во всех случаях, достигнуто полное удаление камней. Миграции камней не было.

Травма мочеточника поверхностного характера, имела место у 12 больных при бужировании устья мочеточника, при "вклиненных" камнях, при проведении кожуха для уретероскопа.

У 10 больных стент не устанавливался в связи с отсутствием какой - либо визуально определяемой травмы мочеточника. У 12 больных (включая двух пациентов с двусторонними камнями), в связи с поверхностным характером травмы мочеточника, стент устанавливали на короткий срок (от 2 дней до 2 недель).

В послеоперационном периоде проводилась стандартная инфузионная и антибактериальная терапия. Значимых осложнений мы не выявили. При контрольных УЗИ (после удаления стентов), дилятации ЧЛС выявлено не было.

Полученные первые результаты использования лазерного литотриптера U100Plus, демонстрируют высокую эффективность метода при низком уровне травматизации мочеточника, в сравнении с пневматической литотрипсией.