Статьи

Эффективность и безопасность эндоскопической жёлчной литотрипсии с использованием лазера FREDDY с ренгтгеноконтрастной меткой при флюороскопическом контроле направления
Авторы: F. Liu, Z. D. Jin, D. W. Zou, Z. S. Li. Организация Отделение гастроэнтерологии, Госпиталь Шанхая, Второй военно-медицинский университет, Шанхай, Китай.
Журнал: Endoscopy 2011; 43(10): 918-921

К настоящему времени в сообщениях о клинических испытаниях отсутствуют данные о безопасности и эффективности использования лазера на алюмоиттриевом гранате с примесью неодима Nd:YAG (FREDDY) с удвоением частоты и двойным импульсом (FREDDY) и рентгеноконтрастной меткой при рентгеноскопическом контроле, используемом для лечения при наличии камней в жёлчных протоках, которые не могут быть удалены с помощью обычной эндоскопической терапии. Мы сообщаем о результатах лечения 30 пациентов с камнями (>1,5 см) в ретенированном или общем жёлчном протоке (CBD), подвергшихся лечению эндоскопической литотрипсией с использованием лазера FREDDY c рентгеноконтрастной меткой при рентгеноскопическом контроле. Во время процедуры лечения наконечник лазерного волокна был оснащён рентгеноконтрастной кольцевой меткой, распознаваемой с помощью рентгеноскопии. Полное освобождение от камней общего жёлчного протока было достигнуто у 27 из 30 пациентов (у 90%). Большинство пациентов (18/30) были вылечены за один сеанс; среднее число сеансов, потребовавшееся для полной очистки жёлчного протока, было 1,4 ± 0,6. Побочные эффекты были получены у двоих пациентов, у которых остро возник лёгкий панкреатит.

Введение

Эндоскопическая сфинктеротомия для извлечения камней из системы жёлчных протоков является одной из наиболее обычных эндоскопических процедур. Однако, у 5%...15% пациентов с камнями в общем жёлчном протоке (CBD) излечение не наступает, поскольку камни слишком велики для того, чтобы пройти через место применения сфинктеротомии. В таких случаях камни могут быть разрушены и фрагментированы перед удалением с помощью механической литотрипсии. Однако в некоторых случаях механическая литотрипсия затруднена, занимает много времени, сложна или неэффективна. Когда камни растут, множатся и полностью перекрывают желчевыводящие пути, может оказаться невозможным открыть захватывающую камни ловушку механического литотриптера. Иную трудность представляет наличие периферической CBD стриктуры, что не позволяет удалить даже раздробленные камни. Более того, jux-tapapillary diverticula может объяснить возникновение рецидивных жёлчных камней, которые влияют на зазор в жёлчном протоке. Если с помощью механической литотрипсии невозможно достичь фрагментации у пациентов со сложными CBD камнями, рекомендуются другие методы – такие как электрогидравлическая литотрипсия (EHL), экстракорпоральная литотрипсия со скачком уплотнения (ESWL), лазерная ударно-волновая литотрипсия (LSWL), и паллиативная терапия (стентирование). Однако эти процедуры требуют использования либо специализированного и дорогого оборудования или высокоимпульсной энергии для дезинтеграции камней. Лазер на алюмоиттриевом гранате (YAG) с примесью неодима с удвоением частоты и двойным импульсом (FREDDY) представляет собой новую разработку экономичного короткоимпульсного твердотельного лазера с двойной частотой и длинами волн 532 нм и 1064 нм. Такой лазер может дать сильную ударную волну (пиковая мощность импульса 133 КВт), которая фрагментирует камни в течение короткого времени. Эта система позволяет объединить преимущества лазера на красителе и твердотельного лазера, а именно надёжность, эффективность, невысокую стоимость. Однако, наконечник волокна лазера не может быть визуализирован рентгеноскопическим способом; тогда точное позиционирование лазерного волокна на камне может быть неадекватным из-за извилистости общего жёлчного протока CBD пациента. Другим недостатком является то, что лазерное волокно является хрупким и может быть сломано во время процедуры его введения при сильных искривлениях CBD. Более того, острый наконечник лазерного волокна может стать причиной травмы слизистой оболочки жёлчного протока или вызвать гемобилию.

В настоящем отчёте лазерное волокно вставлялось в баллонный катетер с рентгеноконтрастной кольцевой маркой на наконечнике для улучшения флуороскопического направленного действия и для предотвращения повреждений желчного протока. Лазер FREDDY впервые был внедрён для эндоскопической литотрипсии мочевых камней. Однако имеется лишь незначительное число сообщений о фрагментации трудных CBD камней лазером FREDDY.

Клинический случай

Литотрипсия с лазером FREDDY была проведена 30 пациентам с камнями в CBD (средний возраст 62,2 года, диапазон от 28 до 87 лет) в специализированном медицинском учреждении в период между июнем 2006 года и декабрём 2009 года. Критериями инклюзии служили наличие уплотнённых или больших CBD камней (>1,5 см), которые не могут быть удалены после эндоскопической сфинктеротомии, поскольку камни не были захвачены ловушками литотриптора. У 18 пациентов были большие камни, которые не могли быть захвачены, у 8 пациентов были уплотнённые CBD камни, не попавшие в ловушки, и 4 пациента имели периферическую CBD стриктуру. Свойства CBD камней были таковы: один камень (n=8), два камня (n=9), и более двух камней (n=13); средний диаметр больших камней был 2,0 ± 0,7 см (диапазон от 1,2 см до 3.6 см). Исследование было одобрено нашим Экспертным советом, и письменное согласие на лазерную терапию было получено от каждого пациента.

Лазер FREDDY, использованный в данном исследовании - лазер системы U100 (World of Medicine, Берлин, Германия). Для того чтобы быть видимым на рентгене, наконечник волокна лазера (диаметр сердечника 280 мкм, внешний диаметр 420 мкм, длина 3,5 м) закрывался ренгеноконтрастным кольцом (гидрофильный наконечник из полосатой направляющей проволоки) перед тем как вставить его в трёхпросветный баллон-катетер (Boston Scientific, Натик, Массачусетс, США) (см. Рис. 1).

Рис. 1. Наконечник лазерного волокна закрывался ренгеноконтрастной кольцевой меткой (чёрная стрелка)

Баллон-катетер с волокном пропускались через сосок и вводились в желчный проток через рабочий канал стандартного дуоденоскопа. В другой канал вводилась контрастная среда для более чёткого подтверждения расположения камней, а затем лазерное волокно продвигалось вперёд на 3…5 мм. При рентгеноскопическом сопровождении рентгеноконтрастный наконечник волокна выдвигался из баллона-катетера и размещался на поверхности камня (Рис. 2).

Рис. 2. Наконечник лазерного волокна чётко наблюдался с помощью рентгена (чёрная стрелка) на поверхности уплотнённого камня

Фрагментация камней наблюдалась одновременно с лазерным излучением. Уровень потребляемой энергии составил 120 мДж на один импульс при частоте повторения импульсов 10 Гц. В процессе лазерной литотрипсии эффект фрагментации подвергался рентгеноскопическому мониторингу до окончательного разрушения камней. Жёлчный проток постоянно орошался смесью контрастного вещества и физиологического раствора для передачи энергии лазера и мониторинга фрагментации. После раздробления камней производилось эндоскопическое удаление фрагментов камней с помощью экстрактора Дормиа или извлекающего баллонного катетера. Если в какое-то время зазор в протоке становится недостаточным, до следующей процедуры вводится назо-билиарный катетер.

Во время процедуры рентгеноконтрастный наконечник волокна был хорошо виден благодаря рентгеновскому сопровождению. Лечение лазерной литотрипсией у одного из пациентов не дало эффекта, поскольку у него была ранее проведена холецистэктомия, и наконечник волокна не мог быть направлен должным образом на поверхность камня. Другие процедуры оказались успешными, общий показатель эффективности составил 96,7%. Полная очистка жёлчного протока была достигнута у 27 из 30 пациентов (90%). Всего 18 пациентов были вылечены за один сеанс (60%), и для 9 пациентов понадобились два или три сеанса. Среднее число процедур на одного пациента, необходимое для очистки жёлчного протока было 1,4±0,6. Среднее число лазерных импульсов за процедуру было 1050±980 (Таблица 1). После литотрипсии лазером FREDDY 4 пациента (13,3%) подвергались механической литотрипсии для достижения полной очистки жёлчного протока (Таблица 1).

Таблица 1. Результаты литотрипсии при использовании лазерной системы YAG (FREDDY) с удвоением частоты и двойным импульсом) c неодимом

Процедура Результаты (N=30)
Точное нацеливание лазера на поверхность камня, n (%) 29 (96,7)
Полная очистка жёлчного протока, n (%) 27 (90,0)
Полное удаление камней с помощью первого эндоскопического сеанса, n (%) 18 (60,0)
Число лазерных импульсов за процедуру, среднее ±стандартное отклонение 1050±980
Число эндоскопических сеансов среднее ±стандартное отклонение 1,4±0,6
Требуемая совместная механическая литотрипсия 4 (13,3)

Лазерная литотрипсия не помогла у трёх пациентов: у двоих из них камни были фрагментированы частично, а один из пациентов не захотел подвергаться дегенеративной холангиопанкреатографии (ERCP) и вместо этого был прооперирован для очистки жёлчного протока. Другой пациент, 88-летний мужчина с болезнью коронарной артерии, у которого было три 2,5-сантиметровых CBD камней, не согласился на процедуру; в этом случае процедура лазерной литотрипсии была проведена после того как в жёлчный проток был вставлен пластиковый стент для предотвращения холангита. Один пациент, у которого наконечник волокна не мог быть должным образом направлен на поверхность камня, был подвергнут операции для освобождения жёлчного протока.

Гемобилия не наблюдалась. После первого сеанса два пациента страдали от остро возникшего слабого панкреатита (6,7%). Однако, симптомы были проходящими и исчезали после консервативного лечения. Не обнаружилось никаких других осложнений, связанных с лазерной литотрипсией FREDDY, таких как гемобилия, перфорация или повреждение жёлчного протока. После второго или третьего сеансов не наблюдалось осложнений. Ни одно лазерное волокно не было сломано во время проведения лазерной литотрипсии.

Дискуссия

ERCP и сфинктеротомия являются стандартными методами лечения CBD камней. Эндоскопическая сфинктеротомия для извлечения камней с помощью экстрактора Дормиа или извлекающего баллонного катетера успешно применена у 80% пациентов. Если камни слишком велики (>1,5 см) для того, чтобы пройти через место, подвергаемое сфинктеротомии, перед удалением камней рекомендуется механическая литотрипсия. Однако, менее вероятно достичь полной очистки жёлчного протока, если камни у пацента слишком большие или уплотнённые. Для таких пациентов, вместо открытого хирургического обследования протока могут быть задействованы другие технологии, такте как лазерная литотрипсия, EHL и ESWL. Система EHL обычно требует прямой визуализации, что технически сложно. Транспапиллярная сфинктеротомия с эндоскопом мать-дитя требует присутствия двух опытных эндоскопистов, а ESWL требует больших временных затрат, фрагментация камней требует большего количества лечебных сеансов. С момента появления в 1986 году первого сообщения об успешном применении ретроградной литотрипсии с вызванной лазером ударной волной для разрушения камней в жёлчных протоках были разработаны различные твердотельные лазеры и системы импульсных лазеров на красителе и применены для литотрипсии жёлчных протоков. Эти системы требуют непосредственной визуализации камней для предотвращения повреждения жёлчных протоков. Самой последней разработкой является внедрение родаминового 6G лазера на красителе с системой распознавания камень/ткань, которая минимизирует риск возможных повреждений. Однако эта система дорога, громоздка, требует подачи высоковольтного напряжения и не имеет широкого применения в клинической практике. Недавно новый твердотельный лазер-литотриптер на алюмоиттриевом гранате с примесью неодима Nd:YAG (FREDDY) с удвоением частоты и двойным импульсом заменил родаминовый 6G лазер на красителе. Лазер FREDDY производит одновременно два импульса – 532 нм и 1064 нм. Лазерный свет на 532 нм (зелёный свет) инициирует образование плазмы на поверхности камней, при этом инфракрасная лазерная энергия ускоряет эту плазму до образования быстро схлопывающихся пузырьков, при этом образуется жёсткая ударная волна, разбивающая камень.

О первом клиническом использовании лазера FREDDY для трудных CBD камней было сообщено Maiss и др. Исследование 22 пациентов, подвергнутых литотрипсии лазером FREDDY, показало, что полная очистка жёлчного протока была достигнута у 91% пациентов. Kim и др. сообщают о клинических результатах лазерной литотрипсии CBD камней лазером системы FREDDY. Очистка жёлчного протока была осуществлена у 15 из 17 пациентов (88,2%). Среднее число процедур на одного пациента, необходимое для очистки жёлчного протока было 1,7±0,6. Cho и др. сообщают, что из 52 пациентов, пролеченных по транспапиллярной процедуре, полное удаление камней получено у 48 пациентов (92,3%). Полное удаление камней потребовало в среднем 1,4 (диапазон 1…2) эндоскопические процедуры.

В текущих сериях полная очистка жёлчного протока была достигнута у 27 из 30 пациентов (90%), при этом 18 пациентов были успешно излечены за один сеанс (60%), а для 9 пациентов потребовались несколько процедур (от 1 до 3). Полное удаление камней потребовало в среднем 1,4±0,6 эндоскопических процедур. После литотрипсии лазером FREDDY 4 пациента (13,3%) подвергались механической литотрипсии для достижения полной очистки жёлчного протока. В этом исследовании в некоторых случаях требовались несколько сеансов в связи с извилистостью CBD. Когда другие способы не позволили достичь у этих пациентов с трудными CBD камнями очистки жёлчного протока, стали необходимыми несколько сеансов эндоскопической литотрипсии.

Лазерный литотриптор FREDDY с пьезо-акустической системой распознавания камень/ткань может минимизировать риск повреждения жёлчного протока. Когда лазер включался при нахождении волокна в прямом контакте с тканью, гистопатологические изменения были минимальны. Zorcher и др. показали, что концентрированный избирательный луч лазера, попавший на уротелий кролика, вызывал отёк слизистой оболочки с гиперемией, а также кровотечение от луча к среде в области собственного слоя и точечный коагуляционный некроз слоя эпителия для всех гистологических препаратов даже при максимальных параметрах 90 мДж и 2000 импульсов. Не обнаружено повреждений мышечных оболочек. Более того, по сравнению с гольмиевым лазером лазер FREDDY не вызывает термического эффекта. Этот лазер генерирует очень короткие импульсы, слабо поглощаемые мягкими тканями, и поэтому ткань реально не повреждается, даже не перфорируется. Благодаря общей безопасности при выполнении лазерной литотрипсии по транспапиллярной процедуре не требуется прямое наблюдение с использованием холедохоскопа. Вместо этого лазерное волокно вставлялось внутрь баллонного катетера для поддержания его положения в центре протока.

К сожалению, основным недостатком литотрипсии с помощью лазера FREDDY является невозможность наблюдать наконечник лазерного волокна в жёлчном протоке с помощью рентгена. Хотя рентгеноконтрастный наконечник баллонного катетера располагается вблизи камня, наконечник самого волокна не обнаруживается с помощью рентгена. Таким образом, позиционирование волокна может оказаться в ряде случаев неудовлетворительным. Более того, когда лазерное волокно вынимается из баллонного катетера, оно может сломаться, и его острый кончик может повредить стенку жёлчного протока и даже вызвать гемобилию из-за неспособности его быть обнаруженным при флуороскопическом сопровождении. В работах сообщается, что гемобилия возникала у 2 из 17 и у 8 из 52 пациентов, соответственно. В этих исследованиях в некоторых случаях ломалось волокно. Для решения этой проблемы наконечник волокна закрывался рентгеноконтрастной кольцевой меткой (гидрофильный наконечник полосатой направляющей проволоки). В результате в современных серях не наблюдались ни гемобилия, ни сломанные лазерные волокна. Что касается осложнений, в двух случаях (6,7%) наблюдался остро возникший панкреатит. Они лечились при консервативном менеджменте при условии, что лазерная литотрипсия FREDDY безопасна. Результаты этих осложнений соответствовали указанным в отчёте 16].

По нашему опыту, когда наконечник волокна закрывался рентгеноконтрастной кольцевой маркой, чаще проявлялась эффективность и успешность фрагментации камней. По нашим данным, число лазерных импульсов, требуемых для дезинтеграции камней, было 1050±980, в то время как по данным их число было 3580±1450. Мы допускаем, что эта разница объясняется повышением точности положения на поверхности камняпри использовании лазерного волокна с рентгенонепроницаемой меткой.

В заключение, лазерная система c технологией FREDDY без прямого визуального контроля была определена как безопасный и очень эффективный метод лечения трудных камней в .СBD. Рентгеноконтрастный наконечник лазерного волокна давал визуализацию при рентгеновском сопровождении, обеспечивая этим правильное позиционирование и минимизацию риска повреждения жёлчного протока.

Конкуренция интересов отсутствует.

Литература

  1. Williams EJ, Green J, Beckingham I et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57: 1004–1021
  2. Chang WH, Chu CH, Wang TE et al. Outcome of simple use of mechanical lithotripsy of difficult common bile duct stones. World J Gastroenterol 2005; 11: 593–596
  3. Arya N, Nelles SE, Haber GB et al. Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: a safe and effective therapy for difficult bile duct stones. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2330–2334
  4. Ragheb S, Choong CK, Gowland S et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for difficult common bile duct stones: initial New Zealand experience. New Zealand Med J 2000; 113: 377–378
  5. Schreiber F, Gurakuqi GC, Trauner M. Endoscopic intracorporeal laser lithotripsy of difficult common bile duct stones with a stone-recognition pulsed dye laser system. Gastrointest Endosc 1995; 42: 416–419
  6. Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG. Management of difficult common bile duct stones. Gastrointest Endosc Clinics N Am 2003; 13: 623–634
  7. Dubosq F, Pasqui F, Girard F et al. Endoscopic lithotripsy and the FREDDY laser: initial experience. J Endourol 2006; 20: 296–299
  8. Kim TH, Oh HJ, Choi CS et al. Clinical usefulness of transpapillary removal of common bile duct stones by frequency doubled double pulse Nd:YAG laser.World J Gastroenterol 2008; 14: 2863–2866
  9. Cho YD, Cheon YK, Moon JH et al. Clinical role of frequency-doubled double-pulsed yttrium aluminum garnet laser technology for removing difficult bile duct stones (with videos). Gastrointest Endosc 2009; 70: 684–689
  10. Sackmann M, Holl J, Sauter GH et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointest Endosc 2001; 53: 27–32
  11. Lux G, Ell C, Hochberger J et al. The first successful endoscopic retrograde laser lithotripsy of common bile duct stones in man using a pulsed neodymium-YAG laser. Endoscopy 1986; 18: 144–145
  12. Watanabe Y, Sato M, Tokui K et al. Painless lithotripsy by flashlamp-excited dye laser for impacted biliary stones: an experimental and clinical study. Eur J Surg 2000; 166: 455–458
  13. Panpimanmas S, Chantawibul S, Ratanachu-Ek T. Pulse dye laser lithotripsy for large biliary tract stones. J Med Assoc Thai 2000; 83: 433–438
  14. Neuhaus H, Hoffmann W, Classen M. Endoscopic laser lithotripsy with an automatic stone recognition system for basket impaction in the common bile duct. Endoscopy 1992; 24: 596–599
  15. Neuhaus H, Hoffmann W, Gottlieb K et al. Endoscopic lithotripsy of bile duct stones using a new laser with automatic stone recognition. Gastrointest Endosc 1994; 40: 708–715
  16. Maiss J, Tex S, Bayer J et al. First clinical data on laser lithotripsy of common bile duct stones with a new frequency-doubled double-pulse Nd:YAG laser (FREDDY) in 22 patients. Endoscopy 2001; 33: 2726
  17. Zorcher T, Hochberger J, Schrott KM et al. In vitro study concerning the efficiency of the frequency-doubled double-pulse Neodymium:YAG laser (FREDDY) for lithotripsy of calculi in the urinary tract. Lasers Surg Med 1999; 25: 38–42
  18. Ponchon T, Gagnon P, Valette PJ et al. Pulsed dye laser lithotripsy of bileduct stones. Gastroenterology 1991; 100: 1730–1736
  19. Shim CS. How should biliary stones be managed? Gut Liver; 4: 161–172