Статьи

Лечение уролитиаза лазером со сдвоенной частотой и двойным импульсом

Лечение уролитиаза лазером со сдвоенной частотой и двойным импульсом - Frequency-Doubled Dual-pulse Nd:Yag (технология Freddy): Результаты лечения 660 пациентов первой и новой отработанной системами

Автор: Хельмут Брандт

Введение

Внедрение ESWL открыло новое измерение в лечении уролитиаза. После первоначальной эйфории по поводу этой новой неизвазивной терапии снова сосредоточились на длительности лечения, особенно после продолжающейся дискуссии о стоимости в системе здравоохранения при недавнем внедрении в Германии новой расчётной системы (DRG). При применении многочисленных процедур ESWL, возникновении гидронефроза, при образовании фрагментов камней - каменных дорожек в мочеточниках после лечения и установке послеоперационных временных катетеров зачастую проходят недели, прежде чем пациент выздоровеет и будет в состоянии приступить к работе. По этой причине методы эндоскопической литотрипсии приобретают всё большее и большее значение.

С применением современных лазерных процедур для эндоскопического лечения каменных болезней даже большие мочевые камни могут быть быстро и эффективно разрушены. Специально разработанный лазер для литотрипсии, лазер Freddy, позволяет избежать риска повреждения окружающих тканей даже при максимальной мощности.

Материалы и методы

Импульс лазера, передаваемый тонким гибким стекловолокном (кварц диаметром 280 мкм, наружный диаметр 420 или 730 мкм), состоит из инфракрасной (1064 нм) и зелёной (532 нм) частей, создаваемых сдваиванием частот. Поглощение камнем зелёного света (см. (1) на Рис. 1) создаёт плазму, которая улучшается инфракрасной частью (2). Плазма производит механическую ударную волну, разрушающую камень.

Рис. 1. Принцип действия лазера Freddy на камень и ткани: 1 – зажигание плазмы; 2 – Полное поглощение энергии, образование ударной волны, фрагментация; 3 – внизу: отсутствие непосредственного поглощения, поэтому отсутствие влияния на ткань

Рис. 2. Энергетические параметры двух типов лазеров

Средняя мощность (Вт)

Энергия лазерного импульса в первой модели (U100) фиксируется на 120 мДж при 1,2 мкс в диапазоне 1-10 Гц.

Мощность может изменяться в усовершенствованной системе (U100 плюс) от 120 мДж у одиночного импульса до 160 мДж у двойного импульса, все при 1,2 мкс в диапазоне от 1 до 20 Гц.

Образуется достаточный резерв для разрушения очень больших и твёрдых конкрементов, что может сократить операционное время.

Пациенты

С июля 2001 года до апреля 2005 года 660 пациентов с мочевыми камнями были подвернуты эндоскопической лазерной литотрипсии лазером Freddy*. С 2003 года мы применяли вновь разработанную продвинутую систему.

Рис. 3. Распределение мест локализации камней

Рис. 4. Распределение по полу и возрасту

Результаты

456 из 660 пациентов лечились U100, 204 – улучшенной системой U100Plus. В 77% случаев с U100Plus мы использовали режим с подачей энергии двойного пульса 120 мДж при 10 Гц (=3,2 Вт средней мощности), для U100 использовался стандартный режим (=1,2 Вт средней мощности). Несмотря на применение для U100Plus значительно более высокой энергии, мы не наблюдали ни одного случая перфорации мочеточников или повреждения окружающей ткани.

На Рис. 5 для двух систем сравниваются общая степень освобождения от камней и необходимость смены характера лечебной процедуры (ультразвуковая литотрипсия, эндоскопическое извлечение камней, открытая хирургия). Можно видеть небольшое, но чёткое улучшение результатов при работе усовершенствованной лазерной системы.

Рис. 5. Сравнение по уровню успешности

Рис. 6. Сравнение по числу импульсов

Рис. 7. Длительность лечебной процедуры

Рис. 8. Необходимость второго сеанса

При сравнении числа импульсов, требуемых для успешной фрагментации (Рис. 6), был обнаружен чёткий сдвиг к меньшему числу импульсов. Это соответствует результатам, представленным на Рис. 7, где представлена длительность процедуры с U100Plus.
В 45.1% всех случаев требуемое время было меньше 30 мин, в 65,7% - 40 мин, в 81,4% случаев – процедура может быть завершена максимум через 1 час.

Необходимость осуществлять второй сеанс также может быть значительно снижена с 14,7% до 7,4% в группе пациентов, лечившихся U100Plus (см. Рис. 8).

Заключение

Эндоскопическая литотрипсия лазером Freddy первоначального типа, а также усовершенствованной конструкции представляет собой безопасный и быстрый метод разрушения всех мочевых камней. Продвинутый тип особенно сильно повышает разрушающую способность очень больших и чрезвычайно твёрдых конкрементов при том же уровне стандарта собственной безопасности, как и первичный тип лазера.

Мы обнаружили, что режим 160 мДж при 10 Гц наиболее подходит для быстрой фрагментации и определён как стандартный для наших условий.
Длительность лечения до момента освобождения пациента от камней невелика, а стоимость и время восстановления пациента также заметно снижается.